様式第5号(第11条関係)

年度智頭町道路等愛護事業実績報告書

年　　　月　　　日

智頭町長　様

	申請者		団 体 名　
		住　　所　智頭町大字　　　
		代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　年 　　月 　　日付智第　　　　　　　号で交付決定のあった、　　 年度智頭町道路等愛護事業を実施しましたので、智頭町補助金等交付規則(昭和48年12月智頭町規則第8号)第16条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

交付決定額	金　　　　　　　円	
実績	金　　　　　　　円	
差引	金　　　　　　　円	
添付書類
(1)　参加者名簿
(2)　参加人数及び使用機械について、実績の分かる書類
（集合写真、困難な場合は活動中の写真）
(3)　工程写真（作業後・作業風景）
(4)　その他参考となる書類	

（1）	
交付金算定計算書

実施予定
年月日	実施区間
又は区域	実施
内容	参加
人員	実施
時間	機器等
使用
台数
（※1）	機器等
使用
時間	備考	

計	－	－						

※1　燃料を消費する機械及び機器の台数を記載すること。

交付金請求額
　　　　　　円

（内　　訳）
参加人員：　　　　人　×　　　時間　×　１００円／人・時間　＝　　　　　円
機器等　：　　　　台　×　　　時間　×　１００円／台・時間　＝　　　　　円