様式第4号（第11条関係）

智頭町店舗改修事業補助金完了報告書

年　　　月　　　日

智頭町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　 住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名                      
電話番号

智頭町店舗改修事業補助金交付要綱に基づく工事が完了したので、同要綱第９条の規定により報告します。

記

店舗所在地	智頭町大字	
施行業者		
工事内容	（具体的に記入してください）	
工事金額	　　　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く）	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
　１　施工業者が発行した工事代金の領収書の写し
　２　工事を実施した箇所の写真（着工前と完成が比較可能な同じ構図）
　３　建築確認検査証の写し（建築確認が必要な工事の場合）
　４　その他、町長が必要と認めた書類