様式第１号（第８条関係）

智頭町店舗改修事業補助金交付申請書

年　　　月　　　日

智頭町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　 住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名                      
電話番号

補助金の交付を受けたいので、智頭町店舗改修事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。

記

店舗所在地	智頭町大字	
施行業者		
工事内容	（具体的に記入してください）	
工事見積金額	　　　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く）	
工事予定期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
　この補助金の交付に当たり、町税等の収納状況に係る情報について、この補助金の担当課の職員が確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名	
添付書類
　１　工事見積書の写し（補助対象工事と他の工事は分離すること）
　２　工事内容を示す図面及び写真等
　３　店舗以外の部分を併せて増築、改築、改修する場合は、店舗見取り図及び面積表
　４　借家の場合は所有者の同意書
　５　その他、町長が必要と認めた書類