様式第1号（第5条関係）
年　　　月　　　日
智頭町長　　　　様

団 体 名
住　　所　　智頭町大字
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
　
年度智頭町道路等愛護事業交付金交付申請書

　　年度において、標記の交付金を下記のとおり受けたいので、智頭町補助金等交付規則(昭和48年12月智頭町規則第8号)第5条により関係書類を添えて申請します。

記

事業名	智頭町道路等愛護事業交付金	
交付申請額	金　　　　　　　　　円	
添付書類	（1）事業計画の概要
（2）予定路線現況写真
（3）作業範囲図面	

（1）事業計画の概要

1．実施予定路線名
※作業予定の町道の路線名を記載。
2．作業予定日
　　　　　　　年　　月　　日
※作業予定日を記載。
3．交付金算定計算書

実施予定
年月日	実施区間
又は区域	実施
内容	参加
人員	実施
時間	機器等
使用
台数
（※1）	機器等
使用
時間	備考	

計	－	－						

※1　燃料を消費する機械及び機器の台数を記載すること。

交付金申請額
　　　　　　円

（内　　訳）
参加人員：　　　　人　×　　　時間　×　１００円／人・時間　＝　　　　　円
機器等　：　　　　台　×　　　時間　×　１００円／台・時間　＝　　　　　円

（2）予定路線現況写真

（3）作業範囲図面